Al cap (o a la cap) de la mútua  _____________________________

___________________, amb DNI ______________________, amb domicili a (adreça) _______________________, de (població) ___________________, i amb el telèfon _____________,

EXPOSO:

Que com a treballador (o treballadora) he estat atès a la vostra mútua en diverses ocasions.
Que segons l’article 13 de la Llei 21/2000, de 29 de desembre, sobre els drets d’informació concernent la salut i l’autonomia del pacient, i la documentació clínica, i l’article 18 de la Llei 41/2002, de 14 de novembre, bàsica reguladora de l’autonomia del pacient i de drets i obligacions en matèria d’informació i documentació clínica, tinc dret a reclamar la còpia íntegra de tota la documentació mèdica relacionada amb l’atenció que la vostra mútua m’ha dispensat i de la que disposi.
Per tot això, 

SOL·LICITO:
Que em faciliteu la documentació que us he demanat al més aviat possible.

______________, ____ de/d’____________ de _________

(firma)

Rebut per l’empresa:
(data)____ de/d’ __________ de _____
(firma i segell)_____________