Al president (o a la presidenta) del Comitè de Seguretat i Salut de l’empresa _____________________________________________

Els delegats (o les delegades, o els delegats i delegades) de prevenció que signem aquest document, segons les competències que ens atribueix l’article 36.2.f de la Llei de prevenció de riscos laborals (Llei 31/1995) (si escau, feu menció del reglament del comitè de seguretat i salut propi de l’empresa),

SOL·LICITEM:

Que s’incloguin els punts següents a l’ordre del dia de la pròxima reunió del comitè de seguretat i salut:

1.______________________________________________________ (motiu)_________________________________________________
2.______________________________________________________
(motiu)_________________________________________________

____________________, ______ de/d’ _____________ de _______

(firmes)______________________
(noms i cognoms)__________________

Rebut per l’empresa:
(data) ________ de/d’____________ de____
(firma i segell)____________