___________________, amb DNI ______________________, amb domicili a (adreça) _______________________, de (població) ___________________, i amb el telèfon _____________,

DECLARO:

Que no estic inclòs/a en cap dels supòsits d’incompatibilitat previstos per la Llei 53/1984, de 26 de desembre, BOE núm. 4, de 4 de gener de 1985; pel Reial decret 598/1985, de 30 d’abril, BOE núm. 107, de 4 de maig de 1985; per la Llei 21/1987, de 26 de novembre, DOGC núm. 923, de 4 de desembre de 1987 i per altres disposicions que són d’aplicació.

________________, _____ d____________ de _____

(firma)_______________